KAYMAKAMLIK MAKAMINA
…………………….
ŞİKÂYET EDENİN TC. KİMLİK NUMARASI :
ADI, SOYADI, ADRESİ VE TELEFONU
ŞİKÂYET EDENİN VARSA KANUN TEMSİCİSİNİN
ADI, SOYADI, ADRESİ VE TELEFONU
:
ŞİKAYET EDİLENİN ADI, SOYADI VE ADRESİ :
TAŞINMAZ MALIN CİNSİ VE BULUNDUĞU YER :
TAŞINMAZIN MEVKİİ
1. Ada No
2. Parsel No
3. Yüzölçümü
TECAVÜZ VE MÜDAHALENİN YAPILDIĞI TARİH :
TECAVÜZ VE MÜDAHALEYİ ÖĞRENME TARİHİ :
MÜŞTEKİNİN BAŞVURU TARİHİ :
OLAYIN ÖZETİ :
NETİCE VE TALEP :
Yukarıda izah edildiği şekilde, zilyed ve tasarrufum altında bulunan taşınmaz mala, yukarıda adı soyadı ve adresi yazılı bulunan mütecaviz tarafından haksız olarak yapılan vaki tecavüzün/müdahalenin 3091 Sayılı Kanun gereği MEN edilerek taşınmazın boş olarak tarafıma mahallen teslimini ve kanuni tahkikat masraflarının mütecavize yüklenmesini arz ederim……./………../……
Davacının veya Kanuni
temsilcisinin Adı-soyadı ve imzası